Høringssvar: Opdateret guideline for biologisk behandling af psoriasis

Høring: Opdateret guideline for biologisk behandling af psoriasis

Indledende bemærkninger

Psoriasisforeningen (PF) har bemærket at et såkaldt høringsdokument vedr biologisk behandling af psoriasis den 23. november er blevet offentliggjort på selskabets hjemmeside:

https://dds.nu/hoering-opdateret-guideline-for-biologisk-behandling-af-psoriasis/

Som forening og dermed talerør for de mere end 200.000 danskere med psoriasis i Danmark finder vi det indledningsvist bemærkelsesværdigt at repræsentanter for patienterne ikke er draget aktivt ind i processen omkring en guideline, som vi mener og opfordrer til burde være pivotalt anno 2020. Patientens stemme bør være repræsenteret i alle sammenhænge der handler om at tilbyde patienter en optimal behandling og til at sikre medbestemmelse over de behandlinger der tilbydes. 
Dernæst finder vi overskriften på nyheden til dokumentet: ”Opdateret guideline for biologisk behandling af psoriasis” vildledende idet der også omtales anden behandling end biologiske lægemidler. Overskriften i selve dokumentet finder vi mere retvisende: ”Retningslinjer for behandling af patienter med psoriasis og behov for lys eller systemisk behandling” og kunne skærpe interessen for den store gruppe af dermatologer der, som situationen er i dag, ikke kan udskrive bio-lægemidler, nemlig de i speciallægepraksis. 

PF mener at dokumentet skal navngives: Vejledning for behandling af patienter med psoriasis.

Som en konsekvens at ovenstående mener vi at dokumentet bør være mere retvisende ift inklusion af hele den vifte af behandlinger der i dag er til rådighed for patienterne og ikke fastholde en ”trappe-tilgang” til psoriasisbehandling efter hvilken man som patient ikke kan tilbydes den optimale behandling fra start men reelt skal tvinges igennem en række behandlinger før den for den enkelte patient mest optimale behandling kan tilbydes. Trial-and-error princippet bør ikke være det herskende.

PF mener at der i retningslinjen/vejledningen skal angives de mange forskellige behandlingsmuligheder der er for mennesker med psoriasis fx inddelt efter sværhedsgrad af psoriasis (mild-moderat-svær).
PF mener at det eksplicit i dokumentet skal fremhæves at en behandling skal aftales i fællesskab mellem den sundhedsfaglige og patienten og aldrig må påtvinges direkte eller indirekte og at den sundhedsfaglige har pligt til at oplyse om de behandlingsmuligheder der findes.

I afsnit 3. i dokumentet henvises til de Nationale Kliniske Retningslinjer for psoriasis. Retningslinjer som ikke er blevet implementeret i praksis og som – helt generelt – har den svaghed at evidensniveauet er lavt, fx er evidensen for flg. udsagn ”meget lavt”: ”Overvej at tilbyde enten methotrexat eller smalspektret UVB til patienter med psoriasis vulgaris, ved svigt af sufficient topikal behandling.”
For andre udsagn er slet ikke anført evidensniveau, som fx: ”Det er god praksis at patienter med psoriasis tilbydes methotrexat fremfor klimaterapi (saltvandsbade og sollys).”

PF mener at de Nationale Kliniske Retningslinjer fra 2016 bør opdateres med data af højere evidens.

Bemærkninger til afsnittet: Klimaterapi

For så vidt angår afsnittet om klimaterapi bakker foreningen op om at der ikke opstilles specifikke krav til PASI og DLQI. 
Til gengæld finder vi der mangler evidens for og en bredere og patientinkluderende tilgang til behandling i flg. udsagn: ”I overensstemmelse med de Nationale Kliniske Retningslinjer bør patienterne dog behandles med enten smalspektret UVB eller methotrexat frem for klimaterapi. Målet med behandlingerne bør som udgangspunkt være stabil sygdoms kontrol, hvilket sjældent opnås med klimaterapi. Klimaterapi bør derfor kun tilbydes patienter efter individuel vurdering, som på grund af eksempelvis cancer sygdom ikke kan modtage behandling med gængse immunmodulerende lægemidler.”

PF mener at der skal udtrykkes langt stærkere at en behandling skal aftales i fællesskab mellem læge og patient og at pro et contra for de enkelte behandlinger SKAL være en del af dialogen forud for aftale om behandling.

PF mener at en mere helhedsorienteret tilgang til aftale om behandlingsvalg skal være en del af beslutningsgrundlaget. Fx det forhold at man efter 4 ugers klimabehandling som patient kan føle sig sygdomsfri i en periode og ikke dagligt, ugentlig, hver 14. dag eller månedligt skal anvende lægemidler, eller ift UVB-behandling være tvunget til hyppige hudlægebesøg, hvilket kan være særdeles indgribende i en arbejdssituation. Derudover undervurderes ofte den værdi der ligger i at opbygge et patientnetværk ifm klimabehandlingsophold og følelsen af at komme retur med fornyet energi og livsmod.

PF mener flg. positive kriterier for klimabehandling skal indgå:
Hovedkriterier: 
Moderat til svær psoriasis med betydelig udbredelse i huden eller af særlig skæmmende karakter. Mangelfuld virkning af velafprøvet systemisk behandling, bivirkning heraf eller kontraindikation herimod.
Bikriterier: 
Socialt belastet situation, herunder familiært eller jobmæssigt, med væsentligt påvirket livskvalitet eller særlig risiko for forringede forhold begrundet i svær psoriasis. 
Tidligere god effekt af klimaterapi med mindst 3 måneders frihed for recidiv. 
Virkning af lysbehandling givet af dermatolog. 

Bemærkninger til afsnittet: Anden generations immunomodulerende behandling af patienter med psoriasis

Det formuleres midt i afsnittet at:  ”Uden at der således findes et definitivt mål for sygdommens sværhedsgrad, anses sygdommen som moderat til svær, hvis PASI er over 10, BSA er over 10 eller DLQI er over 10 (10reglen).

PF mener at svær psoriasis defineres som de angivne mål over 10, mens det er lavere for moderat psoriasis. Således skal en patient med en PASI, BSA eller DLQI på fx 8 også kunne tilbydes anden generations immunomodulerende behandling.

PF finder det positivt at andre psoriasis former end plaque er med i vejledningen, fx : ”Ved at inkludere livskvaliteten i vurderingen af sygdommens sværhedsgrad er der taget højde for, at patienter med begrænset, men generende affektion af f.eks. hænder og negle, kan opfylde kriterierne for svær sygdom. Som anført er PASI kun anvendelig til vurdering af psoriasis vulgaris, men BSA og DLQI kan også anvendes til vurdering af sværhedsgraden af pustuløs psoriasis.”

Bemærkninger til afsnit 4: Indikation for 2. generation immunomodulatorisk behandling ved kronisk psoriasis

PF mener at ordet ”kronisk” kan slettes i overskriften.

PF mener at formuleringen: ”Manglende vilje til at begrænse alkoholforbruget er en kontraindikation for
MTX, men ikke en genvej til 2. generations immunomodulatorisk behandling. kunne udtrykkes mere empatisk, idet det er kendt at alkohol kan være stærkt afhængighedsskabende. Således kunne behandling med 2. generations immunomodulatorisk behandling måske netop være motivationen til også at ændre usunde vaner.

Bemærkninger til afsnit 5:Varetagelse af behandling med 2. generations immunomodulerende behandling hos patienter med psoriasis

PF finder det særdeles positivt at DDS vurderer at behandling med ovenstående fremadrettet kan finde sted i speciallægepraksis og vil arbejde aktivt for at sikre udlevering til samme priser som de der er gældende for hospitalsafdelingerne.

Bemærkninger til afsnit 7: Behandlingsvalg

PF mener at lægerne skal tage udgangspunkt i den enkelte patients karakteristika og vælge den behandling patient og læge i fællesskab bliver enige om at igangsætte og dermed ikke være bundet af en tvungen rækkefølge af behandling udstukket af Medicinrådet. Med andre ord bakker PF op om lægens frie ordinationsret.

Bemærkninger til afsnit 8: Forundersøgelser

PF mener at der skal foretages – mindst – en årlig screening for ledsymptomer.

Bemærkninger til afsnit 9: Kontrol

PF mener dette afsnit bør være identisk med afsnittet ”Monitorering af effekt og bivirkninger” i Medicinrådets lægemiddelrekommendation vedr. psoriasis (nederst side 9 – øverst side 10).

Bemærkninger til afsnit 12: Kombination med anden behandling for psoriasis

PF mener afsnittet skal udvides således at vejledningen også afspejler kombinationsbehandling af fx klimaterapi og topikal behandling.

Bemærkninger til afsnit 14: Biosimilære lægemidler

PF deler DDS’ bekymring om skift på apotek/udleveringssted uden lægelig stillingstagen.

Bemærkninger til afsnit 15: Behandlingsmål

PF mener at det tydeligt bør fremgå at behandlingsmålet på PASI90 gælder i både speciallægepraksis og på hospitalsafdelingerne.